(서울=뉴스1) 박재찬 보험전문기자 = 정부가 의료 남용을 막기 위해 '관리급여'를 신설하고, 비급여 중 진료비 규모가 큰 도수치료, 체외충격파치료, 영양제 주사 등 진료비·연간 진료 횟수 등을 제한하는 방안을 내놓았다. 관리급여의 자기부담금은 90~95%로 도수치료를 받을 경우 앞으로 출시될 5세대 실손보험의 가입자는 4세대 실손보험 가입자 보다 약 7배의 진료비를 더 지출하게 될 것으로 보인다.

11일 보험업계에 따르면 보건복지부와 금융위원회는 9일대통령 직속 의료개혁특별위원회가 개최한 '정책토론회' 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안을 발표했다.

이번 개혁안에서 가장 눈에 띄는 점은 '관리급여'의 신설이다. 정부는 남용 우려가 큰 비급여를 '관리급여'로 전환해 진료기준.가격 등을 설정해 관리할 계획이다. 관리급여는 비급여 중 진료비 규모가 큰 도수치료, 체외충격파치료, 영양제 주사 등이 선정될 것으로 보인다. 관리급여의 자기부담금은 90~95%로 적용될 예정이다.

그렇다면 비급여 중 진료비 규모가 가장 큰 도수치료를 받고, 정부의 개혁안대로 '5세대 실손보험'으로 보장받는다면 얼마나 보장받을 수 있을까?

도수치료 진료비용을 10만 원으로 가정할 경우, 소비자는 진료비로 9만5000원을 내고, 국민건강보험에서 5000원을 보장한다. 현재 실손보험에서 도수치료는 비급여로 건강보험이 보장하지 않았지만, 관리급여는 건강보험으로 보장이 된다.

소비자는 도수치료 비용 9만5000원을 실손보험금으로 청구한다. 관리급여인 도수치료의 자기부담금이 90%로 적용된다고 보면 소비자가 돌려받을 수 있는 실손보험금은 9500원 정도에 불과하다. 결국, 소비자는 10만 원짜리 도수치료를 받을 경우 건강보험과 실손보험의 보장을 다 받아도 8만5500원의 진료비가 지출되는 셈이다.

4세대 실손보험의 경우 도수치료는 비급여로 보장한다. 이에 따라 10만 원짜리 도수치료의 경우 자기부담금 30%를 제외한 7만 원을 실손보험으로 보장받을 수 있다. 4세대 실손보험과 5세대 실손보험의 보험금 차이는 7배 이상 차이가 나게 되는 셈이다.

관리급여 신설로 도수치료, 체외충격파치료, 영양제 주사 등의 실손보험의 보장은 크게 축소되고, 소비자들의 의료비 지출은 확대될 것이라는 우려가 나오고 있다.

이에 정부는 관리급여 진료들에 대해 가격통제에 나설 계획이다. 가격통제를 통해 비정상적으로 높은 관리급여 진료비용을 낮춰 소비자 부담을 낮추겠다는 의미다.

그동안 비급여 진료의 병원별 가격차이가 극심해 문제로 지적됐다. 실제 도수치료의 경우 일반 병원에서 최소 8000원에서 최대 50만 원으로 62.5배 차이가 났다.

관리급여는 남용 우려가 크고 진료비 규모가 큰 비급여를 대상으로 지정하는 만큼, 정부가 관리급여를 선정하고 가격을 통제할 경우 실손보험의 보장이 축소돼도 실제 소비자들의 진료비는 더 낮아질 것으로 예상된다.

업계 관계자는 "이번 비급여 관리 핵심 중 하나는 '관리급여' 신설이다"라며 "관리급여를 통해 기존 비급여 가격통제가 가능하고, 진료비용이 낮은 만큼 의료기관의 진료 오남용도 억제할 수 있을 것으로 보인다"고 말했다.

한편, 정부가 발표한 '비급여 관리 및 실손보험 개혁방안'은 관리급여 신설을 비롯해, 실손보험의 '중증 질병.상해'와 '비중증'으로 구분해 실손보험의 보상한도, 자기부담 등을 차등화한다. 중증 비급여는 실손보험이 사회 안전망 기능을 다할 수 있도록 한도, 자기부담 등 현행 보장을 유지하지만, 비중증 비급여는 보장한도를 기존 5000만 원에서 1000만 원으로 대폭 축소하고, 자기부담률을 기존 30%에서 50%까지 확대한다.

여기에 보험금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대한 금융감독원의 분쟁 조정기준을 신설하고, 주요 비급여를 지속 수정.보완하는 연동기준을 운영할 예정이다. 또 새로운 과잉 비중증 비급여 출현 시 분쟁조정기준으로 지속 추가할 예정이다. 특히, 약관변경 조항이 없는 1세대 및 초기 2세대 실손보험 계약 1582만 건에 대해서는 주요 비급여 심사기준 동일 적용하는 방안과 실손보험 계약 재매입을 추진할 계획이다.

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